CƠ SỞ TIÊM CHỦNG……..….
Bạn đang xem: Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 mới nhất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19DÀNH CHO NGƯỜI TỪ 18 TUỔI TRỞ LÊN
Họ và tên: ………………………………………….. Ngày sinh: /………… /……….. Nam □ Nữ □
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có):…………………………………… Số… điện thoại:…………………..
Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………………………………..
Đã tiêm vắc xin phòng COVID-19:
□ Chưa tiêm
□ Đã tiêm mũi 1, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….
□ Đã tiêm mũi 2, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….
□ Đã tiêm mũi 3, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….
I. Sàng lọc
1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19
Không □
Có □
2. Đang mắc bệnh cấp tính
Không □
Có □
3. Phụ nữ mang thaia
3a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần
Không □
Có □
3b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuầnb
Không □
Có □
4. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……………..)
Không □
Có □
5. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị
Không □
Có □
6. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào
Không □
Có □
7. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu
Không □
Có □
8. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi
Không □
Có □
9. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ……)
• Nhiệt độ: độ C • Mạchc: lần/phút
• Huyết ápd: mmHg • Nhịp thởc: lần/phút
Không □
Có □
10. Các chống chỉ định/trì hoãn kháce (nếu có, ghi rõ)
……………………………………………………………………………………….
Không □
Có □
2. Kết luận:
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắcxin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất □
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1 □
– Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3a □
– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 4 □
– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9. □
Lý do:……………………………………………………………………………………………
Thời gian: ….giờ….phút, ngày …tháng …năm….Người thực hiện sàng lọc(ký, ghi rõ họ và tên)
a Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú: cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vắc xin để chỉ định loại vắc xin được phép sử dụng
b Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm
c Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở…..
d Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi
e Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác
